Formularz zapisów

1. Wybór turnusu

Proszę wybrać jeden z dostępnych turnusów. Należy mieć na uwadze, że czasami pojedyncze miejsca na danym turnusie mogą się zwolnić.

Turnus:

Czy dziecko już u nas było?

2. Informacje na temat uczestnika

Poniższe informacje są niezbędne do stworzenia internetowej karty kwalifikacyjnej uczestnika obozu. Dane zostaną udostępnione tylko i wyłącznie pracownikom Stadnina Koni Runowo.

Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Przebyte choroby (ospa, różyczka itp.):
Informacja o przebytych szczepieniach ochronnych wraz z rokiem otrzymania szczepionki (tężec, błonica i inne):
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (alergie, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):
Inne uwagi o dziecku, komentarz:

3. Informacje na temat osoby zgłaszającej

Dalsza korespondencja będzie kierowana na podany niżej adres e-mail oraz numer telefonu. Ewentualna faktura również zostanie wysłana na podany adres e-mail (po zakończeniu turnusu).

Imię:
Nazwisko:
Numer telefonu rodzica/opiekuna lub osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika:
Adres e-mail:
Powtórz adres e-mail:
Czy chcesz otrzymać fakturę?

Dane do faktury:
Sposób płatności zaliczki: